Почитал инструкции МЗ Украины образца 2003 г. Сравнил с тем, что написано в моей "Госпитальной терапии" образца 2006-го. И вдохновился: в книжке данные за... 1999-2000 г.! И никак не свежее... Ну елки-палки! Вот тебе и новая медицинская литература... Г-ну Нейко посвящается: Инструкции МЗ Украины по диагностике,  клинической классификации и лечению туберкулеза, бронхиальной астмы, ХОЗЛ, пневмонии (внегоспитальной) и муковисцидоза (Приказ № 499 от 28.10.2003).

З метою запобігання розповсюдженню туберкульозу та неспецифічних захворювань легенів, уніфікації підходів щодо надання фтизіопульмонологічної допомоги хворим наказую:

1. Затвердити:

1.1. Інструкцію про клінічну класифікацію туберкульозу та її застосування (додається);

1.2. Інструкцію про групування диспансерних контингентів протитуберкульозних закладів та її застосування (додається);

1.3. Інструкцію про діагностику, клінічну класифікацію та лікування бронхіальної астми (додається);

1.4. Інструкцію про діагностику, клінічну класифікацію та лікування хронічних обструктивних захворювань легень (додається);

1.5. Інструкцію про негоспітальну пневмонію у дорослих: етіологія, патогенез, класифікація, діагностика, антибактеріальна терапія (додається);

1.6. Інструкцію про клінічну класифікацію муковісцидозу; консенсус щодо діагностики, лікування та профілактики муковісцидозу (додається).

2. Вважати такими, що втратили чинність:

2.1. Такі інструкції, що затверджені наказом МОЗ України від 30.12.99 р. N 311 "Про затвердження інструкцій щодо надання фтизіопульмонологічної допомоги хворим":

2.1.1. Інструкція про клінічну класифікацію туберкульозу та її застосування;

2.1.2. Інструкція про діагностику, клінічну класифікацію та лікування бронхіальної астми;

2.1.3. Інструкція про діагностику, клінічну класифікацію та лікування хронічного обструктивного бронхіту;

2.1.4. Інструкція про діагностику, клінічну класифікацію та лікування пневмонії.

2.2. Інструкція про поділ на групи контингентів протитуберкульозних диспансерних закладів, затверджена наказом МОЗ України від 29.07.96 р. N 233 "Про затвердження інструкцій щодо надання медико-санітарної допомоги хворим на туберкульоз".

3. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Севастопольської та Головного управління Київської, міських державних адміністрацій довести затверджені інструкції до працівників охорони здоров'я та контролювати їх виконання.

4. Контроль за виконанням цього наказу покласти на першого заступника Міністра О. В. Лапушенко.

А. КЛІНІЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ ТУБЕРКУЛЬОЗУ

I. ТИП ТУБЕРКУЛЬОЗНОГО ПРОЦЕСУ

1. Вперше діагностований туберкульоз - ВДТБ (дата діагностування)

2. Рецидив туберкульозу - РТБ (дата діагностування)

3. Хронічний туберкульоз - ХТБ (дата діагностування)

II. КЛІНІЧНІ ФОРМИ ТУБЕРКУЛЬОЗУ

Шифри МСКХ Х перегляду

A15 - A16 ТУБЕРКУЛЬОЗ ЛЕГЕНІВ (ТБЛ) (із факультативним зазначенням форми ураження):

A15 - A18 ПОЗАЛЕГЕНЕВИЙ ТУБЕРКУЛЬОЗ (ПТБ) (із зазначенням локалізації):

Примітка. До туберкульозу органів дихання (ТОД), або туберкульозу дихальної чи респіраторної системи, відносять туберкульоз: носа, приносових пазух, гортані, трахеї, бронхів, легенів, грудної порожнини (плеври, внутрішньогрудних лімфатичних вузлів).

III. ХАРАКТЕРИСТИКА ТУБЕРКУЛЬОЗНОГО ПРОЦЕСУ

1. Локалізація ураження: в легенях за номерами (назвами) сегментів, назвами часток легені, а в інших органах і системах - за анатомічними назвами локалізації місця ураження.

2. Деструкція:

Факультативно зазначають фазу туберкульозного процесу:

- інфільтрація, розпад (відповідає Дестр+), обсіменіння;

- розсмоктування, ущільнення, рубцювання, звапнення.

3. Метод підтвердження туберкульозу:

Примітка. При ТБ невстановленої локалізації і МБТ+ слід писати біологічний матеріал, котрий досліджувався, наприклад, харкотиння МБТ+, сеча МБТ+.

IV. УСКЛАДНЕННЯ

(перерахувати ускладнення і в дужках вказати дату їх діагностування):

- туберкульозу легенів (ТБЛ): кровохаркання, легенева кровотеча, спонтанний пневмоторакс, легенева недостатність, хронічне легеневе серце, ателектаз, амілоїдоз тощо;

- позалегеневого туберкульозу (ПТБ): стеноз бронха, емпієма плеври, нориці (бронхіальні, торакальні), ниркова (надниркова) недостатність, безпліддя, спайки, анкілози, амілоїдоз тощо.

V. КАТЕГОРІЯ ТА ДИСПАНСЕРНА КАТЕГОРІЯ ОБЛІКУ ХВОРОГО

Категорія 1 (Кат1)

Категорія 2 (Кат2)

Категорія 3 (Кат3)

Категорія 4 (Кат4)

Категорія 5 (Кат5): група 5.1; група 5.2; група 5.3; група 5.4; група 5.5.

Примітка. У кожній категорії хворих слід реєструвати і маркірувати когорти (1, 2, 3, 4) й в дужках зазначати, до якого року відноситься когорта, наприклад, Ког4(2001), Ког1(2000), Ког3(2002). З таким шифруванням когорт хворі переходять під диспансерне спостереження. 

VI. ЕФЕКТИВНІСТЬ ЛІКУВАННЯ

1. Ефективне лікування

1.1. Вилікування

1.2. Припинення бактеріовиділення

2. Завершене лікування

3. Неефективне (невдача) лікування

4. Перерване лікування

5. Продовжує лікування

6. Вибув/переведений

7. Помер

Примітка. "Ефективне лікування" і "Завершене лікування" називають ще "Успішне лікування". 

VII. НАСЛІДКИ ТУБЕРКУЛЬОЗУ (B90)

Залишкові зміни після вилікуваного туберкульозу:

- легенів: фіброзні, фіброзно-вогнищеві, бульозно-дистрофічні, кальцинати в легенях і лімфатичних вузлах, плевропневмосклероз, цироз, наслідки хірургічного втручання (з зазначенням виду та дати операції) тощо;

- позалегеневої локалізації: рубцеві зміни в різних органах та їх наслідки, звапнення, наслідки хірургічного втручання (з зазначенням виду та дати операції).

Б. ЗАСТОСУВАННЯ КЛІНІЧНОЇ КЛАСИФІКАЦІЇ ТУБЕРКУЛЬОЗУ

I. ТИП ТУБЕРКУЛЬОЗНОГО ПРОЦЕСУ

1. Вперше діагностований туберкульоз - ВДТБ (дата діагностування). Після найменування типу туберкульозного процесу в дужках записується дата його встановлення, що дає змогу розподілити хворих за когортами і провести когортний аналіз.

Вперше діагностований туберкульоз у хворого визначають тоді, коли він ніколи не лікувався від ТБ, або приймав протитуберкульозні препарати менше одного місяця.

2. Рецидив туберкульозу - РТБ (дата діагностування). Після найменування типу туберкульозного процесу в дужках записується дата його встановлення, що дає змогу розподілити хворих за когортами і провести когортний аналіз.

Рецидив туберкульозу - це активізація перебігу туберкульозу в осіб, які раніше хворіли на туберкульоз, завершили основний курс антимікобактеріальної терапії та вважалися вилікуваними, або у яких лікування було успішне, тобто було ефективне лікування чи завершене лікування. Рецидив ТБ може бути з МБТ+ і з МБТ-, з ГІСТ+ і з ГІСТ-, а також діагностований на клініко-рентгенологічних засадах.

3. Хронічний туберкульоз - ХТБ (дата діагностування). Після найменування типу туберкульозного процесу в дужках записується дата його встановлення, що дає змогу провести когортний аналіз.

Хронічний туберкульоз діагностують у хворих, у яких не досягається клініко-рентгенологічна стабілізація, або є клініко-рентгенологічне погіршення: зберігаються каверни (незалежно від наявності чи відсутності бактеріовиділення) протягом не менше 2-річного спостереження і лікування.

Хронічний туберкульоз з бактеріовиділенням або без бактеріовиділення діагностують тоді, коли у хворого після основного і повторного курсів антимікобактеріальної терапії через 2 роки після початку лікування зареєстровано неефективне лікування (невдача лікування, перерва в лікуванні, продовжує лікування більше 2 років, помер після 2 років лікування), в т. ч. якщо хворий вибув чи переведений із неефективним лікуванням більше 2 років.

До хронічних випадків відносять пацієнтів, які не завершують повністю належний їм курс протитуберкульозної терапії протягом двохрічного спостереження і лікування. Сюди відносять пацієнтів, які переривають лікування або мають резистентні штами МБТ і стають хронічними виділювачами мікобактерій.

Отже, хронічний туберкульоз (ХТБ) - це туберкульоз у хворого 1, 2 чи 3-ї категорії, що триває й після неефективного повторного лікування хворого за 2-ю категорією і в середньому виникає через 2 роки від початку антимікобактеріальної терапії.

II. КЛІНІЧНІ ФОРМИ ТУБЕРКУЛЬОЗУ

ТУБЕРКУЛЬОЗ ЛЕГЕНІВ (ТБЛ)

(клінічні форми ураження зазначають факультативно):

1. Первинний туберкульозний комплекс характеризується розвитком запальних змін в легенях, ураженням внутрішньогрудних лімфатичних вузлів і лімфангітом. Частіше він спостерігається у дітей, значно рідше у осіб у віці 18 - 25 років з "віражем" туберкулінової проби. Клінічні прояви первинного туберкульозного комплексу залежать від фази процесу, особливостей його перебігу і реактивності організму. Його перебіг може бути малосимптомним, але частіше мають місце прояви туберкульозної інтоксикації, особливо при поширенні процесу на серозні оболонки (плеврит, полісерозит) і бронхи.

Розрізняють неускладнений і ускладнений перебіг первинного комплексу. При ускладненому перебігу може спостерігатися в специфічному запальному процесі в легенях розпад з виникненням первинної каверни, ураження бронхів, розвиток ателектазу в інших частинах легень, лімфогенна й гематогенна дисемінація, а також перехід у первинний туберкульоз з хронічним перебігом. Можуть виникати параспецифічні алергічні реакції, виявлятися підвищена чутливість до туберкуліну.

У сучасних умовах у більшості хворих первинний туберкульозний комплекс, особливо під впливом хіміотерапії, перебігає малосимптомно зі схильністю до розсмоктування, ущільнення і звапнення. Звапнення первинного вогнища в легенях і лімфатичних вузлах у дорослих зустрічається як виняток. Рідше спостерігається первинний туберкульозний комплекс з типовою біполярністю.

2. Дисемінований туберкульоз легень характеризується наявністю множинних, звичайно в обох легенях, вогнищ дисемінації гематогенного, лімфогенного або змішанного генезу різної давності і з різноманітним співвідношенням ексудативного та продуктивного запалення, гострим, підгострим або хронічним перебігом.

Варіанти дисемінованого туберкульозу розрізняються за патогенезом і клінічною картиною. Залежно від шляху поширення МБТ розрізняють гематогенний і лімфобронхогенний дисемінований туберкульоз. Обидва варіанти можуть мати гострий, підгострий та хронічний початок хвороби.

Гострий дисемінований туберкульоз гематогенного генезу найчастіше проявляється як міліарний. Він виділяється в окрему клінічну форму.

Підгострий дисемінований туберкульоз розвивається повільно, характеризується значними симптомами інтоксикації. При гематогенному генезі підгострого дисемінованого туберкульозу однотипна вогнищева дисемінація локалізується у верхніх і кортикальних відділах легень, при лімфогенному генезі - вогнища розташовуються групами в прикореневих і нижніх відділах легень на фоні значного лімфангіту із залученням у процес як глибокої, так і периферичної лімфатичної мережі легень. На фоні вогнищ при підгострому дисемінованому туберкульозі можуть бути тонкостінні каверни з перифокальним запаленням, що слабо виявляється. Частіше каверни розташовуються на симетричних ділянках легень, ці утворення мають назву "штампованих каверн".

Хронічний дисемінований туберкульоз найчастіше має гематогенний генез. Він характеризується апікокаудальним поширенням процесу. При хронічній формі можливе послідовне ураження різних органів і систем. Хронічний дисемінований туберкульоз має хвилеподібний перебіг, при якому симптоми інтоксикації в період ремісії частково згасають, а при спалаху процесу - посилюються, виявляються також легеневі і позалегеневі локальні ураження. При рентгенологічному дослідженні виявляються вогнища різних розмірів і щільності. Більш щільні вогнища локалізуються у вищерозташованих відділах. На будь-якому етапі хвороби можуть виникати каверни в одній або в обох легенях. Вогнищеві та деструктивні утворення виявляються на фоні деформованого легеневого малюнка, ознак пневмосклерозу, бронхоектазів і емфіземи. Несвоєчасно розпізнаний хронічний дисемінований туберкульоз, а також при неефективному його лікуванні, може через фазу інфільтрації перейти через деякий час у фіброзно-кавернозний туберкульоз легень. Складність визначення генезу дисемінацій привела до необхідності об'єднання їх під загальною назвою дисемінованого туберкульозу легень. Однак, по можливості, слід намагатися показувати генез процесу в діагнозі (в дужках), оскільки він має значення для терапевтичної тактики і прогнозу. При наявності бронхогенного відсіву з інфільтрату, що розпався, при фіброзно-кавернозному туберкульозі легень, при розвитку аспіраційної пневмонії після легеневої кровотечі, при прориві в бронх казеозного лімфатичного вузла, дисемінації, що утворюються, слід визначати як фазу відповідного процесу, а не вважати ці випадки за дисемінований туберкульоз.

3. Вогнищевий туберкульоз легень характеризується наявністю різного генезу та давності невеликих (до 10 мм у діаметрі) переважно продуктивного характеру вогнищ у межах 1 - 2 сегментів в одному або обох легенях та малосимптомним перебігом. До вогнищевих форм відносяться як ті, що нещодавно виникли, свіжі (м'яковогнищеві) процеси з вогнищами до 10 мм, так і більш давні (фіброзно-вогнищеві) утворення з явно вираженними ознаками активності процесу. Свіжий вогнищевий туберкульоз характеризується наявністю м'яких вогнищевих тіней з трохи розмитими краями. При значних перифокальних змінах, що розвинулись на периферії вогнищ і утворюють бронхолобулярні фокуси, які зливаються, процес слід вважати інфільтративним туберкульозом легень. Фіброзно-вогнищевий туберкульоз проявляється наявністю щільних вогнищ, інколи з включенням вапна, фіброзними змінами у вигляді тяжів і ділянок гіперпневматозу. В періоді загострення можуть також виявлятися свіжі м'які вогнища. При вогнищевому туберкульозі явища інтоксикації і "грудні" симптоми, як правило, зустрічаються у хворих у період загострення, у фазі інфільтрації або розпаду.

При виявленні фіброзно-вогнищевих змін методом рентгенофлюорографії необхідно провести ретельне обстеження хворого з метою з'ясування активності процесу. В разі відсутності безсумнівних ознак активності фіброзно-вогнищеві зміни слід розцінювати як прояви неактивного процесу.

4. Інфільтративний туберкульоз легень - це специфічний ексудативно-пневмонічний процес протяжністю більше 10 мм зі схильністю до прогресуючого перебігу. Клінічні прояви інфільтративного туберкульозу залежать від поширеності й проявів інфільтративно-запальних (перифокальних і казеозно-некротичних) змін в легенях. Розрізняють такі клініко-рентгенологічні варіанти інфільтративного туберкульозу легень: лобулярний, круглий, хмароподібний, перисцисуріт, лобіт. Для всіх клініко-рентгенологічних варіантів інфільтративного туберкульозу легень притаманна не лише наявність інфільтративної тіні, в тому числі з розпадом, а можливе також бронхогенне обсіменіння. Інфільтративний туберкульоз легень може перебігати також інаперцептно і виявлятись тільки при рентгенологічному дослідженні. Частіше клінічний перебіг процесу нагадує інші захворювання (пневмонію, грип, що затягнувся, катар верхніх дихальних шляхів та ін.). Це так звані "маски" туберкульозу.

У більшості хворих спостерігається гострий або підгострий початок захворювання. Одним із симптомів інфільтративного туберкульозу може бути кровохаркання при загальному задовільному стані хворого.

5. Казеозна пневмонія - це гостра специфічна пневмонія, яка характеризується швидко наростаючими казеозно-некротичними змінами та тяжким, нерідко швидко прогресуючим, з летальним наслідком перебігом. Їй притаманні: важкий стан хворого, фебрильна температура, значні симптоми інтоксикації, рясні катаральні прояви в легенях, лейкоцитоз, різкі зрушення вліво в лейкоцитарній формулі, масивне бактеріовиділення. Перебігає казеозна пневмонія у вигляді лобарної та лобулярної форми. При швидкому розріджуванні казеозних мас утворюються гігантські порожнини, або велика кількість невеликих каверн.

6. Туберкульома легень різноманітного генезу - це, як правило, інкапсульоване з перевагою казеозу утворення, більш 10 мм в діаметрі зі малосимптомною клінікою. Розрізняють туберкульоми інфільративно-пневмонічного типу, гомогенні, шаруваті, конгломератні, а також так звані "псевдотуберкульоми" заповнені каверни. На рентгенограмі туберкульоми виявляються у вигляді тіней округлої форми з чіткими контурами. В центрі може визначатися серповидне прояснення за рахунок розпаду, іноді перифокальне запалення і незначна кількість бронхогенних вогнищ, а також ділянки звапнення. Туберкульоми бувають одиничні і множинні. Розрізняють дрібні туберкульоми (до 2 см в діаметрі), середні (2 - 4 см) і значні (більше 4 см в діаметрі), а також 3 клінічні варіанти перебігу туберкульом: прогресуючий, при якому на певному етапі хвороби виникає розпад, перифокальне запалення навколо туберкульоми, бронхогенне обсіменіння легеневої тканини, що оточує туберкульому; стабільний - з відсутністю рентгенологічних змін у процесі спостереження захворювань, або рідкі загострення без ознак збільшення туберкульоми, що, навпаки, характеризується її повільним зменшенням з наступним утворенням на місці туберкульоми вогнища, або групи вогнищ, індураційного поля чи поєднання цих змін.

7. Фіброзно-кавернозний туберкульоз легень характеризується наявністю фіброзної каверни, розвитком фіброзних змін в легеневій тканині, що оточує каверну, вогнищ бронхогенного відсіву різної давнини у тій же та (або) протилежній легені, постійним або періодичним бактеріовиділенням, хронічним хвилеподібним, як правило, прогресуючим перебігом. Як правило, ураженими виявляються бронхи, що дренують каверну, виникають й інші морфологічні зміни в легенях: пневмосклероз, емфізема, бронхоектази. Формується фіброзно-кавернозний туберкульоз з інфільтративного або дисемінованого при прогресуючому перебігу хвороби. Поширеність змін в легенях може бути різною і процес буває однобічний і двобічний з наявністю від 1 до багатьох каверн.

Клінічні прояви фіброзно-кавернозного туберкульозу різноманітні. Вони обумовлені не тільки туберкульозом, а також й змінами в легеневій тканині навколо каверни, ускладненнями, що розвинулися. Розрізняють 3 клінічних варіанти перебігу фіброзно-кавернозного туберкульозу легень: обмежений і відносно стабільний, коли завдяки хіміотерапії наступає певна стабілізація процесу і загострення може бути відсутнім протягом декількох років; прогресуючий фіброзно-кавернозний туберкульоз, що характеризується зміною загострень і ремісій, періоди між якими можуть бути короткими або довгими, в період загострення виникають нові ділянки запалення з появою додаткових каверн, іноді спостерігається повне руйнування легені; у деяких хворих, що неефективно лікуються, прогресуючий перебіг процесу завершується розвитком казеозної пневмонії; фіброзно-кавернозний туберкульоз з наявністю різних ускладнень - найчастіше цей варіант також характеризується прогресуючим перебігом. У цих хворих часто розвивається легенево-серцева недостатність, амілоїдоз, мають місце повторні кровохаркання і легеневі кровотечі, загострюється неспецифічна інфекція (бактеріальна і грибкова).

8. Циротичний туберкульоз легень характеризується великим розростанням рубцевої тканини, серед якої зберігаються активні туберкульозні вогнища, що обумовлюють періодичні загострення та можливе мізерне бактеріовиділення. Циротичний туберкульоз легень характеризується розвитком сполучної тканини в легенях і плеврі в результаті інволюції фіброзно-кавернозного, хронічного дисемінованого, масивного інфільтративного туберкульозу легень, уражень плеври, туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, що ускладнився бронхолегеневими ураженнями. До циротичного туберкульозу відносяться процеси, при яких зберігаються туберкульозні зміни в легенях з клінічними проявами активності процесу, схильність до періодичних загострень, часом спостерігається мізерне бактеріовиділення. Циротичний туберкульоз буває сегментарний і лобарний, обмежений і поширений, однобічний і двобічний, він характеризується розвитком бронхоектазів, емфіземи легенів, спостерігаються симптоми легеневої і легенево-серцевої недостатності.

Циротичні зміни, при яких встановляється наявність фіброзної каверни з бронхогенним відсівом і повторним тривалим бактеріовиділенення, слід відносити до фіброзно-кавернозного туберкульозу. Від циротичного туберкульозу належить відрізняти цирози легень, що є посттуберкульозними змінами без ознак активності. Класифікації цирозу легень віднесені до залишкових змін після клінічного видужання.

9. Туберкульоз легенів, комбінований з пиловими професійними захворюваннями легень (коніотуберкульоз). В цю групу включають всі форми туберкульозу легень, що існують спільно з пиловими професійними захворюваннями: силікозом, азбестозом на ін. При формуванні діагнозу доцільно спочатку писати "коніотуберкульоз", а потім давати розгорнуту характеристику коніозу - "антракоз", силікоз та ін. і розгорнуту характеристику туберкульозного процесу.

ПОЗАЛЕГЕНЕВИЙ ТУБЕРКУЛЬОЗ (ПТБ)

(зазначають локалізацію):

1. Туберкульоз бронхів, трахеї, гортані та інших верхніх дихальних шляхів (носа, порожнини рота, глотки). Всі ці локалізації туберкульозу зустрічаються як ускладнення у перебігу інших форм первинного і вторинного туберкульозу легень і внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. Лише іноді ці ураження бувають ізольовані.

Розрізняють три основні форми туберкульозу бронхів і трахеї: інфільтративну, виразкову і норицеву (лімфобронхіальні, бронхоплевральні нориці). З ускладнень слід зазначити стенози різного ступеня, грануляції, бронхоліти. Під впливом лікування може настати клінічне вилікування - без залишкових змін або із залишковими змінами у вигляді рубців, фіброзних потовщень, стенозів та ін.

2. Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів виникає в результаті первинного зараження туберкульозом у дітей, підлітків і дорослих молодого віку. Рідше виникає в результаті ендогенної реактивації туберкульозних змін, що вже мали місце у внутрішньогрудних лімфатичних вузлах.

Розрізняють інфільтративний, пухлиноподібний і, так звані, "малі" варіанти туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів.

Інфільтративний варіант характеризується не лише збільшенням вузлів, а також і розвитком інфільтративних змін в прилеглій легеневій тканині. В клінічній картині переважають прояви інтоксикації.

"Малі" варіанти туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів характеризуються їх незначним збільшенням. Рентгенодіагностика "малих" варіантів цього захворювання, що знаходяться у фазі інфільтрації, можлива лише за непрямими ознаками (зниженням структури тіні кореня, подвійний контур серединної тіні і збагачення легеневого малюнка в межах прикореневої зони на обмеженій ділянці). Клінічні прояви - помірна інтоксикація.

Пухлиноподібний (туморозний) туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів - це варіант первинного туберкульозу, при якому переважає казеозне ураження лімфатичних вузлів і яке виявляється збільшенням розміру окремих лімфатичних вузлів або їх груп, значними клінічними проявами і схильністю до ускладненого перебігу (ураження бронхів, бронхолегеневі ураження, вогнища бронхогенної, лімфогенної і гематогенної дисемінації, плеврит). Контури лімфатичних вузлів на рентгенограмі й томограмах чіткі.

У випадках пізнього виявлення і неефективного лікування можливий перехід у первинний туберкульоз з хронічним перебігом, що характеризується тривалим хвилеподібним плином і поліморфізмом морфологічних змін у лімфатичних вузлах (кальциновані, фіброзні, свіжі запальні). В таких випадках періодично виникають різноманітні клінічні прояви гіперсенсибілізації, що відомі як "маски" хронічного первинного туберкульозу (вузлувата еритема, фліктени, поліартрит тощо).

При всіх варіантах туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, особливо при його хронічному перебігу, можливі ускладнення: запальна реакція плеври, специфічне ураження бронхів з розвитком сегментарних або дольових ателектазів, дисемінація в легені й різні органи (бронхолегеневі форми процесу).

3. Туберкульозний плеврит (в тому числі емпієма) найчастіше супроводжують легеневий і позалегеневий туберкульоз. Плеврит найчастіше зустрічається при первинному туберкульозному комплексі, туберкульозі внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, дисемінованому туберкульозу легень. Туберкульозні плеврити бувають серозні, серофібринозні, гнійні, рідше - геморагічні. Діагноз плевриту встановлюється за сукупністю клінічних і рентгенологічних ознак, а характер плевриту - при пункції плевральної порожнини або біопсії плеври. Пневмоплеврит (наявність в плевральній порожнині повітря і рідини) виникає при спонтанному пневмотораксі, або як ускладнення лікувального пневмотораксу.

Туберкульоз плеври, що супроводжується накопиченням гнійного ексудату, - це особлива форма ексудативного плевриту - емпієма плеври. Виникає при поширеному казеозному ураженні плеври, а також в результаті перфорації каверни або субплеврально розташованих вогнищ, може ускладнюватися виникненням бронхіальної або торакальної нориці й приймати хронічний перебіг. Хронічна емпієма плеври характеризується хвилеподібним перебігом. Морфологічні зміни у плеврі проявляються рубцевим переродженням, розвитком специфічної грануляційної тканини у товщі плеври, що утратила свою функцію. Емпієма повинна бути визначена в діагнозі.

4. Туберкульоз нервової системи і мозкових оболонок. Туберкульозний менінгіт. Розвиток процесу пов'язують з гематогенним туберкульозом або проривом казеозного вогнища мозку в субарахноїдальний простір, рідше - з наслідком переходу процесу з інших органів. Процес розвивається переважно на основі мозку, поширюється по ходу судин і борозд великих півкуль. Характерні порушення мікроциркуляції крові й лімфи, підвищений внутрішньочерепний тиск, гідроцефалія, набряк, інфаркти мозку.

Клінічна картина складається із загальних явищ (роздратованість, пригнічення активності, головні болі та ін.) і неврологічних симптомів (ригідність потиличних м'язів, ригідність м'язів спини, менінгеальні прояви), а також локальні неврологічні симптоми, аж до церебральної ригідності. Поширення інфекції на оболонки спинного мозку викликає розвиток спінального арахноїдиту з характерними неврологічними порушеннями.

Туберкульоз мозку. Характеризується формуванням закапсульованого вогнища казеозного некрозу - туберкуломи в підкоркових відділах головного мозку, яке проявляється підвищенням внутрішньочерепного тиску і локальними неврологічними порушеннями.

Туберкульозна енцефалопатія відноситься до групи туберкульозно-алергічних проявів. Зустрічається у дітей і підлітків. В клінічній картині головними симптомами є порушення свідомості та кома.

5. Туберкульоз кісток та суглобів:

Туберкульоз кісток і суглобів хребта. "Первинний" остит - характеризується ураженням тіла хребця без поширення процесу за його межі й проявляється невизначеними хворобливими ознаками, при томографічному дослідженнні виявляється вогнище деструкції в тілі хребця. Прогресуючий спондиліт - характеризується поширенням туберкульозного процесу за межі тіла хребця, постійними болями у хребці, обмеженою рухливістю, рентгенологічно - звуженням міжхребцевого простору, деструкцією тіл прилеглих хребців; у розпалі туберкульозного спондиліту - значне поширення туберкульозного процесу за межі уражених хребців, викривлення хребта, поява абсцесів, спинномозкових розладів, нориць.

Хронічний деструктивний спондиліт - характеризується тривалим хвилеподібним або прогресуючим перебігом, ураженнями різної поширеності, послідовним збільшенням деструктивних змін у хребці після чергового загострення. Метатуберкульозна спондилопатія характеризується відносною стабілізацією специфічного процесу на різні строки, а також різним ступенем анатомо-функціональних і дистрофічних змін всіх елементів хребта.

Туберкульоз кісток і суглобів кінцівок. "Первинний" навколосуглобовий остит характеризується формуванням вогнища специфічного запалення в метафізі, рідше в епіфізі трубчатої кістки з порушенням функції суглобу і наявністю в ньому рідини (реактивний синовіт). При рентгенологічному дослідженні спостерігається вогнище деструкції у суглобовому кінці кістки, що утворює суглоб. При певних метафізичних локалізаціях "первинного" оститу можливе поширення процесу на позасуглобову поверхню кістки з ураженням прилеглих м'яких тканин, виникненням натічних абсцесів і нориць. Рентгенологічне дослідження показує наявність пристінного вогнища деструкції, в тому числі з кортикальним секвестром, або бічної деструкції зі слабовираженою периостальною реакцією. Прогресуючий артрит - поширення туберкульозного процесу за межі суглобових кінців кісток, на синовіальну оболонку проявляється припухлістю, рідиною в суглобовій порожнині, рентгенологічно вогнища деструкції (найчастіше поодинокі), що відкриті в порожнину суглоба; в розпалі туберкульозного артриту - запальні і деструктивні явища в суглобі, сильні болі, обмеження рухів із виникненням контрактур, можлива поява абсцесів і нориць; рентгенологічно-виражений остеопороз, звуження суглобової щілини, нечіткість, нерівність контурів поверхні суглобів, більш глибока деструкція суглобових кінців кісток. Хронічний деструктивний артрит - важке ураження суглоба з субтотальним або тотальним зруйнуванням поверхні суглоба, значною деформацією, контрактурою, що обумовлює неповноцінність кінцівки. Метатуберкульозний артроз є завершаючим етапом хвороби, перехід в неактивну фазу з переважанням змін дегенеративного характеру.

Туберкульоз плоских кісток і суглобів тазу і грудної клітини. При первинному ураженні плоских кісток тазу і грудної клітки процес виникає звичайно в губчатій речовині кістки і розвивається по типу "первинного" туберкульозного оститу з утворенням секвестрів і нориць. Туберкульоз ребра і ключиці спочатку проявляється характерним здуттям кістки.

Туберкульоз кісток і суглобів черепа й обличчя. Найчастіше уражаються лобова, тім'яна, вилична кістки і верхня щелепа. При туберкульозному ураженні кісток черепа спостерігається обмежена і розлита форми деструкції з переважним ураженням внутрішньої пластівки.

Туберкульозно-алергічні синовіти і артрити є результатом параспецифічних алергічних уражень синовіальної оболонки суглобу; проявляються випотом в суглобах, порушенням функції, характеризуються стійким хвилеподібним перебігом з ремісіями і загостренням, часто сезонного характеру; захворювання, пов'язані з віддаленими, нерідко прихованими вогнищами туберкульозної інфекції, які є джерелом антигенної стимуляції й алергізації організму.

6. Туберкульоз сечово-статевої системи. Туберкульоз нирок. Початкова стадія захворювання пов'язана з гематогенним поширенням інфекції з активних вогнищ первинного або вторинного характеру в інших органах.

Розвиток специфічного процесу проходить всі етапи морфологічної еволюції - від гематогенних вогнищ, що оточені елементами туберкульозної гранульоми і казеозним некрозом в центрі, які зливаються у обмежені інфільтрати (казеоми) - переважною локалізацією у корковій речовині, до повного руйнування нирок і сечовивідних шляхів. Кавернозний туберкульоз нирки характеризується проривом і спорожненням через ниркову мисочку казеозного некрозу з утворенням порожнини, стінки якої мають типову будову туберкульозної каверни. Деструктивні і фіброзно-склеротичні зміни, що розвиваються одночасно, сприяють поширенню процесу з прогресуючим руйнуванням паренхіми і системи порожнин нирок (полікаверноз, рубцеві стенози та ін.) з переходом у фіброзно-кавернозний туберкульоз. Кінцевою стадією прогресуючого туберкульозу нирки являється тотальне ураження з формуванням піонефрозу, низки місцевих і загальних ускладнень.

Туберкульоз сечовивідних шляхів. Як правило, ця форма туберкульозу буває супутньою або ускладненням активного туберкульозу нирки. Характер процесу визначається поширеністю, глибиною і ступенем ураження стінок сечовивідних шляхів: від вогнищевого запалення на слизовій і в підслизовому шарі на початковому етапі до глибокого виразково-некротичного деструктивного ураження, що закінчується фіброзом, рубцьовими деформаціями і стріктурами.

Туберкульоз чоловічих статевих органів. Хвороба має подвійний патогенез: як окрема форма гематогенного туберкульозу і як вторинне ускладнення туберкульозу нирок і сечовивідних шляхів.

Туберкульоз жіночих статевих органів проявляється у вигляді туберкульозу маточних труб (сальпінгіт); прогресуючого туберкульозу придатків матки (сальпінгоофорит); поширеного туберкульозу внутрішніх статевих органів з переходом процесу з придатків на тіло матки, ураження м'язової стінки може виникати одночасно з ураженням слизової порожнини матки; туберкульоз зовнішніх статевих органів.

7. Туберкульоз периферичних лімфатичних вузлів. У фазі інфільтрації характеризується запальною інфільтрацією лімфатичного вузла (одного або кількох), проявляється збільшенням вузлів без значних перифокальних явищ і симптомів інтоксикації; у фазі казеозного некрозу без розм'якшення або розпаду проявляється болями у збільшених лімфовузлах, перифокальною реакцією, слабо вираженою інтоксикацією; в фазі казеозного некрозу з розпадом проявляється болями в області лімфатичних вузлів, при пальпації виявляється запальний конгломерат з флюктуацією, відмічається значна інтоксикація. Процес може закінчитися розвитком фіброзу або звапненням лімфатичних вузлів.

8. Туберкульоз кишок, очеревини та брижових лімфатичних вузлів. Туберкульоз кишечнику. Найчастіше локалізується в ілеоцекальній області, характеризується горбкуватою висипкою на слизовій оболонці кишки. Спочатку немає клінічних проявів. Інфільтративно-виразковий процес характеризується злиттям пагорбків з утворенням виразок. Проявляється диспепсією з переважанням бігунка. Якщо утворилась стриктура кишки, можлива часткова її непрохідність. Поширення процесу іде як по протяжності, так і у глибину з казеозно-некротичним і виразковим ураженням всіх шарів кишечної стінки. Характеризується болями, що локалізуються в області ураження кишки, диспепсією, формуванням запального конгломерату (обмеженого перитоніту), кишковою кровотечею, непрохідністю кишки. Найбільш важким ускладненням є перфорація виразки кишки з розвитком розлитого перитоніту.

Туберкульоз очеревини. Захворювання вираженого гематогенного генезу, рідше - ускладнення локальних форм лімфаденіту, туберкульозу інших органів черевної порожнини і тазу. В початковому періоді створюються погорбкові висипи на очеревині. Клінічні симптоми незначні, інтоксикація відсутня. В подальшому, коли з'являється ексудат - явища інтоксикації, диспепсії, втрата маси тіла. При адгезивній формі - явища інтоксикації, диспепсії, розвиток часткової кишкової непрохідності. Вузловатопухлинна форма характеризується вираженою інтоксикацією, формуванням конгломератів у черевній порожнині із спаяних петель кишок, сальника, закапсульованого ексудату, а також симптомами часткової кишкової непрохідності.

Туберкульоз брижових лімфатичних вузлів. В інфільтративній фазі характеризується запальною інфільтрацією мезентеріальних (оточинових) лімфатичних вузлів без виражених перифокальних явищ і симптомів інтоксикації. В казеозно-некротичній фазі - збільшенням лімфатичних вузлів, перифокальною реакцією, втягненням у процес очеревини.

9. Туберкульоз шкіри та підшкірної клітковини. До первинних форм відноситься "первинний афект", що виникає у випадку інфікування через шкіру. До цієї групи відноситься гострий міліарний туберкульоз шкіри і первинна гематогенна скрофулодерма, а також вторинна скрофулодерма (при туберкульозі периферичних лімфатичних вузлів). До вторинних форм туберкульозу шкіри відноситься хронічний прогресуючий туберкульоз (вовчий лишай) в різних варіантах. Особливу форму ураження підшкірної клітковини становлять специфічні ін'єкційні абсцеси.

10. Туберкульоз ока. Найбільш поширеною формою туберкульозу ока є гематогенно-дисемінований увеїт, який поділяється на передній увеїт (ірит, цикліт, іридоцикліт), периферичний увеїт (задній цикліт), хоріоїдит (хоріоретиніт). Туберкульозні ураження придаткового апарату ока зустрічаються значно рідше, виникають у результаті гематогенної дисемінації або поширення з шкіри обличчя і, як виняток, шляхом екзогенного інфікування. Туберкульозно-алергічні захворювання очей характеризуються рецидивуючим перебігом з гострим початком кожного рецидиву, бурхливим і відносно коротким перебігом. Розрізняють такі варіанти: фліктенульозні кератити, кон'юнктивіти, кератокон'юнктивіти, скрофульозний панус, епісклерит, ірідоцикліт, хоріоретиніт.

11. Туберкульоз вуха - це специфічне туберкульозне ураження будь-якої анатомічної частини вуха: зовнішнього, середнього і внутрішнього вуха.

Туберкульоз зовнішнього вуха (вушної раковини і зовнішнього слухового проходу, хрящової та кісткової тканини) зустрічається рідко, частіше при туберкульозному вовчаку шкіри обличчя. Ці зміни можуть мати такі клінічні форми: туберкульома вушної мочки; інфільтративний або виразковий вовчак; туберкуліди; бородавчатий або виразковий туберкульоз шкіри; скрофулодерма; туберкульозний перихондрит. Туберкульоз зовнішнього слухового проходу проявляється у вигляді глибоких або розповсюджених виразок і переважно спостерігається як ускладнення туберкульозу середнього вуха.

Туберкульоз середнього вуха виникає гостро, підгостро або хронічно і характеризується бугорковими змінами барабанної перетинки та гноєвиділенням, множинними її перфораціями, утворенням нориць і туберкульозним ураженням кістки. Інколи може ускладнитися туберкульозом мастоїдітом.

Туберкульоз внутрішнього вуха зустрічається дуже рідко і характеризується ураженням анатомічних утворень внутрішнього вуха. Розвиток і перебіг нерідко безсимптомний, інколи глухота виникає раптово.

12. Туберкульоз надниркових залоз - частіше вторинний і зумовлений лімфогематогенним занесенням МБТ із будь-якого вогнища ураження, інколи при туберкульозному ураженні нирки. Може уражати один або обидва наднирники. Однобічне ураження може клінічно не проявлятися або характеризуватися не виясненою туберкульозною інтоксикацією. Двобічне ураження кори наднирників з виключенням (акортицизм) або зменшенням (гіпоадренокортицизм) продукуванням гормонів кори наднирників характеризується клінікою адісонової хвороби. Діагностика ґрунтується на зниженні рівня 17-ОКС у сечі та плазмі та, як правило, збереженій реакції на АКТГ. Інформативна комп'ютерна томографія заочеревинного простору, іноді ретропневмографія.

13. Туберкульоз інших уточнених органів і систем (не зазначений вище). Всі інші туберкульозні ураження, наприклад, печінки, селезінки, серцевого м'яза, перикарда, полісерозити та ін. зустрічаються рідко. При діагностуванні туберкульозу цих локалізацій його відносять до цієї узагальненої рубрики.

14. Міліарний туберкульоз (МТБ) - це гематогенна, майже завжди генералізована форма туберкульозу, що характеризується рівномірним густим висипом дрібних з просяне зерно туберкульозних пагорбків в легенях. Він, переважно, буває генералізованим з утворенням вогнищ в легенях, печінці, селезінці, кишечнику, мозкових оболонках. Рідше міліарний туберкульоз зустрічається як ураження лише легень. За клінічним перебігом відокремлюють тифоїдний варіант, що характеризується лихоманкою і сильною інтоксикацією; легеневий, при якому в клінічній картині переважають симптоми дихальної недостатності на фоні інтоксикації; менінгеальний (менінгіт і менінгоенцефаліт) як прояв генералізованого туберкульозу. При рентгенологічному дослідженні виявляється густа однотипна дисемінація у вигляді дрібних вогнищ, що частіше розташовані симетрично і краще виявляються на рентгенограмі.

15. Туберкульоз без встановленої локалізації - це так звана "туберкульозна інтоксикація у дітей", що була у попередніх клінічних класифікаціях туберкульозу. Не слід сюди відносити латентну туберкульозну інфекцію (ЛТБІ) у дітей, бо це не туберкульоз, а інфікування людини мікобактеріями. До ЛТБІ у дітей відносять всі випадки позитивної туберкулінової проби, в т. ч. віражу та гіперергічної туберкульозної реакції.

Туберкульозна інтоксикація у дітей виникає при інфікуванні туберкульозом і розвитку первинної туберкульозної інфекції без локальних проявів, що підтверджується рентгенологічними та іншими методами дослідження. Туберкульозна інтоксикація виявляється у дітей з вперше позитивними реакціями на туберкулін, що посилюється в процесі спостереження, а також з гіперергічними реакціями. Вона характеризується активністю туберкульозного процесу, супроводжується погіршенням загального стану, проявляється періодичним підвищенням температури тіла до субфебрильної, погіршенням апетиту, появою нейро-вегетативних розладів (підвищена нервова збудженість або її пригнічення, головні болі, тахикардія), незначним збільшенням периферичних лімфатичних вузлів (мікрополіаденія) з проявами периаденіту, незначним збільшенням печінки, рідше - селезінки, зупинкою фізіологічного приросту або дефіцитом маси тіла, схильністю до інтеркурентних захворювань, змінами в картині крові (незначним прискоренням швидкості осідання еритроцитів, зсувом нейтрофілів вліво, еозинофілією, лімфопенією), зміною імунологічного статусу (зниженням числа Т-лімфоцитів та їх функціональної активності).

Специфічність зазначених функціональних порушень повинна бути підтверджена ретельним обстеженням дитини з метою виключення неспецифічних захворювань. Для цього слід використовувати сучасні методи діагностики, в тому числі прямі та бокові рентгенограми, томограми середостіння в різних проекціях, комп'ютерну томограму легень, бронхоскопію, туберкулінопровокаційні проби (гемотуберкулінові, протеїнотуберкулінові, імунотуберкулінові та ін.) перед і після підшкірного введення туберкуліну - 10 - 20 ТО ППД-Л, а також бактеріологічне дослідження. У сумнівних випадках рекомендується застосовувати пробне лікування протитуберкульозними препаратами тривалістю до 3 місяців.

Діагноз "Туберкульоз без встановленої локалізації (туберкульозна інтоксикація у дітей)" повинен встановлюватися у виключних випадках, коли неможливо встановити локалізацію туберкульозного процесу. Однак, завжди слід намагатися встановити локалізацію процесу, включаючи застосування комп'ютерної томографії підозрілих локалізацій.

Туберкульоз органів дихання. До туберкульозу органів дихання (ТОД), або туберкульозу дихальної чи респіраторної системи, відносять туберкульоз: носа, приносових пазух, гортані, трахеї, бронхів, легенів, грудної порожнини (плеври, внутрішньогрудних лімфатичних вузлів).

III. ХАРАКТЕРИСТИКА ТУБЕРКУЛЬОЗНОГО ПРОЦЕСУ

Головними елементами характеристики туберкульозного процесу є: локалізація і поширеність процесу, деструкція (фаза процесу) і метод підтвердження діагнозу.

1. Локалізація ураження: в легенях за номерами (назвами) сегментів, назвами часток легені, а в інших органах і системах - за анатомічними назвами локалізації місця ураження. Локалізація і поширеність визначаються за назвами часток або сегментів в легенях, що зазначається в діагнозі. В інших органах і системах відмічають локалізацію ураження (туберкульоз верхнього сегменту правої нирки, туберкульоз маточних труб, фліктенуальний кератокон'юктивіт правого ока та ін.) у відповідності до анатомічних назв.

2. Деструкція: з деструкцією - "Дестр+", без деструкції - "Дестр-". 

Деструкція - це патологічний специфічний запальний процес будь-якого органу, що характеризується змертвінням і розпадом ураженої тканини під впливом МБГ. На місці деструкції рентгенологічне визначається розпад тканини з більш або менш вираженою порожниною, що формується внаслідок туберкульозного розплавлення тканини.

Формулюючи діагноз туберкульозу, "Дестр+" означає наявність деструкції, "Дестр-" - відсутність деструкції.

Факультативно можна зазначати фазу туберкульозного процесу:

- інфільтрація, розпад (відповідає Дестр+), обсіменіння;

- розсмоктування, ущільнення, рубцювання, звапнення.

Інфільтрація, розпад, засів (обсіменіння). Вони характеризують активність туберкульозних змін у вперше виявлених хворих, з рецидивом захворювання і хронічним його перебігом.

Розсмоктування, ущільнення, рубцювання, звапнення відображають в динаміці згасання активного туберкульозного процесу з нахилом до стабілізації. При фазах, що не завершились, після слів "розсмоктування" й "ущільнення" в дужках можливі уточнення: "часткове" або "неповне".

3. Метод підтвердження туберкульозу:

Метод підтвердження туберкульозу є основою основ сучасної клінічної фтизіатрії. Є лише два найдостовірніших методи підтвердження туберкульозу - бактеріологічний і гістологічний. Звичайно, якщо зазначені методи не дозволяють підтвердити туберкульоз, а клінічно й рентгенологічно є ознаки туберкульозу, то діагноз слід встановлювати як туберкульоз, не підтверджений бактеріологічно і гістологічно. Але, щоб можна було пересвідчитися, що лікар використав всі можливості для підтвердження туберкульозу, то слід у рубриці "Метод підтвердження" завжди писати відповідні дані.

Наприклад, МБТ+ підтверджений бактеріологічно (шифр A15), а далі розшифрувати:

М+ (мазок-позитивний), тобто у 2 - 3 мазках харкотиння, зібраних три дні поспіль при дослідженні за Ціль-Нільсеном виявлені кислотостійкі бактерії (КСБ).

Поряд із дослідженням трьох зразків харкотиння, взятих три дні поспіль, слід паралельно три дні поспіль здійснювати посів харкотиння на живильне середовище Левенштейна-Йенсена (при бажанні паралельно можна здійснювати посів на інші живильні середовища). Через те, при МБТ+ можливий один із трьох уточнюючих записів:

К0 пишуть, якщо культуральне дослідження не проведене;

К- свідчить, що при культуральному дослідженні мікобактерій не виявлено;

К+ означає, що при культуральному дослідженні виявлені мікобактерії туберкульозу.

Отже, МБТ+ може бути й при М-, але К+.

Після кожного культурального підтвердження (К+) туберкульозу (МБТ+: К+) слід обов'язково визначати чутливість МБТ до антимікобактеріальних препаратів I ряду: ізоніазид (H), рифампіцин (R), стрептоміцин (S), етамбутол (E), а також при налагодженій методиці - й до піразинаміду (Z). Водночас при (МБТ+: К+), окрім визначення чутливості до препаратів I ряду, досліджують чутливість до основних препаратів II ряду. Це зумовлено тим, що якщо буде виявлена полі- й мультирезистентність, то щоб не втрачати час на 1,5 - 2-місячне культуральне дослідження, а мати зразу ж результати чутливості до препаратів II ряду.

Звичайно, якщо МБТ чутливі до всіх п'яти препаратів I ряду, то препарати II ряду не повинні застосовуватися, але чутливість до них треба знати, бо при виявленні резистентності до препаратів I ряду може бути втрачений час для визначення чутливості до препаратів II ряду. Емпіричне застосування препаратів II ряду може призвести до супрарезистентності, тобто до полірезистентності до препаратів II ряду.

Якщо до одного чи більше препаратів I ряду виявлена резистентність МБТ і з якихось міркувань не визначали чутливість до препаратів II ряду, то необхідно негайно визначати чутливість МБТ до основних препаратів II ряду. Описують резистентність так:

Резист0 свідчить про те, що резистентність не визначили незалежно від причини.

Резист- означає, що резистентності до препаратів I ряду немає.

Резист+(R, H, S) вказує на резистентність до рифампіцину, ізоніазиду і стрептоміцину. У цьому випадку слід дописати результати виявлення чутливості МБТ до препаратів II ряду і записати так:

РезистII- означає, що резистентності до препаратів II ряду немає;

РезистII+(К, Zip) вказує на резистентність до канаміцину і ципрофлоксацину;

РезистII0 свідчить, що резистентність до препаратів II ряду не визначили.

При туберкульозі, не підтвердженому бактеріологічно (шифр A16) МБТ- можливі такі уточнення:

М- дослідження мазка проводили, але 1 - 2 зразка із 3-х негативні;

М0 мазок не досліджували незалежно від причини;

К- культуральне дослідження проводили, але МБТ не виявлені, тобто культура негативна;

К0 культуральне дослідження не проведене незалежно від причини.

При ТБ невстановленої локалізації і МБТ+ слід писати біологічний матеріал, котрий досліджувався, наприклад, харкотиння МБТ+, сеча МБТ+.

Щодо гістологічного підтвердження, то його слід проводити при бактеріологічно не діагностованому туберкульозі, або паралельно із бактеріологічним дослідженням. Цитологічне дослідження патологічного матеріалу не є гістологічним дослідженням і не може вважатися гістологічним підтвердженням туберкульозу. Щодо гістологічного підтвердження туберкульозу роблять такі записи:

ГІСТ+ туберкульоз підтверджений гістологічно (шифр A15);

ГІСТ- не підтверджений гістологічно (шифр A16);

ГІСТ0 - гістологічне дослідження не проводилося незалежно від причини.

Записувати результати гістологічного дослідження необхідно в кожному випадку, навіть тоді, коли гістологічне дослідження не проводилося. Це дослідження особливо важливе при туберкульозі МБТ-М-К0 або МБТ-М-К-. Тому завжди треба писати відомості про гістологічне дослідження: проводилися вони чи ні.

До бактеріовиділювачів відносяться хворі, у яких мікобактерії туберкульозу виявлені будь-яким методом дослідження (мазок, культура), навіть одноразово, але при наявності клініко-рентгенологічних даних, що свідчать про активність процесу. При відсутності явного джерела бактеріовиділення потрібне двократне виявлення мікобактерій туберкульозу будь-яким методом.

IV. УСКЛАДНЕННЯ

Ускладнення є доповненням до основного діагнозу. Перелік ускладнень містить такі, що зустрічаються найбільш часто і пов'язані з особливістю і важкістю перебігу легеневого і позалегеневого туберкульозного процесу, а також ті, що виникли після хірургічних втручань. До ускладнень відносяться легенева кровотеча, кровохаркання, спонтанний пневмоторакс, ателектаз, легенево-серцева недостатність, нориці бронхіальні, торакальні та ін.

Під ускладненнями туберкульозу різної локалізації слід розуміти такі патологічні процеси, які самостійно не виникають, а патогенетично і етіологічно пов'язані з основним стражданням від туберкульозу, або безпосередньо, або через інші ускладнення, які мали місце. Так, якщо ВДТБ S1 правої легені (інфільтративний) Дестр+ МБТ+М+К+ Резист- ГІСТ0 ускладнився легеневою кровотечею, а потім ателектазом середньої частки, яка в свою чергу призвела до пневмонії, то легенева кровотеча є ускладненням 1-го порядку, ателектаз - 2-го порядку, пневмонія - 3-го порядку.

V. КАТЕГОРІЯ ТА ДИСПАНСЕРНА КАТЕГОРІЯ ОБЛІКУ ХВОРОГО

Після ускладнень, якщо вони є, слід записати категорію лікування, яка співпадає із групою диспансерного обліку, через те замість терміну "Група диспансерного обліку" пропонується писати "Диспансерна категорія" і ставити її номер. Це зумовлено тим, щоб легше проводити когортний аналіз ефективності лікування. 

Категорія 1 (Кат1) включає хворих на вперше діагностований туберкульоз легенів з бактеріовиділенням, а також хворих на вперше діагностований туберкульоз (I тип туберкульозного процесу) з поширеними та тяжкими формами легеневого чи позалегеневого туберкульозу з бактеріовиділенням чи без бактеріовиділення. До поширених форм туберкульозу відносять такі туберкульозні процеси, що займають два і більше сегментів легені. До тяжких форм туберкульозу (при відсутності бактеріовиділення) відносять процеси з вираженою туберкульозною інтоксикацією, фебрильною температурою, деструкціями в легенях, а також хворих на туберкульозний менінгіт, дисеміновані (міліарні) форми туберкульозу, туберкульозний перикардит, перитоніт, плеврит (з важким перебігом), туберкульоз хребта з неврологічними ускладненнями, туберкульоз органів травлення, сечових і статевих органів.

Категорія 2 (Кат2) включає будь-які випадки легеневого і позалегеневого туберкульозу, що реєструються для повторного лікування (лікувалися раніше більше одного місяця), зокрема рецидив (з бактеріовиділенням та без бактеріовиділення), лікування після перерви, лікування після невдачі.

Категорія 3 (Кат3) включає хворих на вперше діагностований обмежений (не більше двох сегментів) туберкульоз легенів без бактеріовиділення та хворих на вперше діагностований позалегеневий туберкульоз, яких не віднесено до I категорії. До цієї категорії відносяться діти з туберкульозною інтоксикацією, туберкульозом внутрішньогрудних лімфатичних вузлів або первинним комплексом у фазі кальцинації при збереженні активності процесу.

Категорія 4 (Кат4) включає хворих на хронічний туберкульоз різних локалізацій незалежно від бактеріовиділення.

У кожній категорії хворих слід реєструвати і маркірувати когорти (1, 2, 3, 4) й в дужках зазначати, до якого року відноситься когорта, наприклад: Ког4(2001), Ког1(2000), Ког3(2002). З таким шифруванням когорт хворі переходять під диспансерне спостереження.

Категорія 5 (Кат5): група 5.1; група 5.2; група 5.3; група 5.4; група 5.5.

До категорії 5 (Кат5) віднесені диспансерні контингенти ризику до захворювання на туберкульоз та його рецидиву.

До групи 5.1 віднесено осіб із залишковими змінами після вилікування туберкульозу (ЗЗТБ) різної локалізації. Терміни диспансерного спостереження залежать від величини залишкових змін. Особи з малими залишковими змінами спостерігаються 3 роки, з великими - 10 років. Діти і підлітки із ЗЗТБ до 18-річного віку. Осіб з великими туберкульомами (розміром більше 4 см), поширеним цирозом легень слід спостерігати довічно.

Група 5.2 - це особи, які мають контакти з хворими туберкульозом, що виділяють МБТ, а також із хворими туберкульозом тваринами. До цієї групи відносяться діти молодшого віку, що контактують із хворими активним туберкульозом, які не виділяють МБТ, а також діти, батьки яких контактують із тваринами, інфікованими туберкульозом.

Осіб цієї групи слід спостерігати протягом усього часу контакту з бактеріовиділювачами (дітей і підлітків - також із хворими активним туберкульозом, що не виділяють МБТ) чи з хворими туберкульозом сільськогосподарських тварин. Після припинення контакту (смерті чи вибуття хворого, що виділяє МБТ) спостереження продовжується протягом року.

До групи 5.3 віднесено дорослих осіб з туберкульозними змінами із невизначеною активністю процесу. Термін спостереження в цій групі 3 місяці, тобто в порівнянні з "0" групою, що існує зараз, він скорочений удвічі.

До групи 5.4 віднесено дітей та підлітків, що інфіковані туберкульозом, з груп ризику (віраж туберкулінових проб, гіперергічна реакція на туберкулін, наростання туберкулінової чутливості на 6 мм за рік, а також діти із хронічними соматичними захворюваннями). Термін їхнього спостереження 1 - 2 роки. До цієї групи віднесені також діти, що не були щеплені БЦЖ у період новонародженості та з післявакцинальними ускладненнями БЦЖ. Термін їхнього спостереження 1 рік.

До групи 5.5 віднесено дітей і підлітків, у яких необхідно уточнити етіологію чутливості до туберкуліну (післявакцинальна чи інфекційна алергія), або характер змін у легенях та інших локалізацій з метою диференціальної діагностики, а також з туберкульозними змінами в органах дихання невизначеної активності.

VI. ЕФЕКТИВНІСТЬ ЛІКУВАННЯ

Ефективність лікування хворих оцінюється за результатами когортного аналізу. Розрізняють такі дефініції ефективності лікування хворих I, II, III категорій.

1. Ефективне лікування:

1.1. Вилікування - завершено повний курс лікування (у тому числі, за показаннями, хірургічного), в результаті якого припинилося бактеріовиділення, загоїлися каверни, розсмокталася інфільтрація і туберкульозні вогнища (чи останні ущільнилися).

1.2. Припинення бактеріовиділення - встановлюється після завершення повного курсу лікування, якщо бактеріовиділення припинилося (підтверджене методом мікроскопії і культурально не менше ніж дворазовим дослідженням), але деструкції (каверни) не загоїлися.

2. Завершене лікування - проведено повний основний курс антимікобактеріальної терапії (у тому числі, за показаннями, хірургічного втручання), але немає доказів, що лікування привело до вилікування або відсутні відомості про дослідження матеріалу на визначення МБТ, немає томографічного підтвердження загоєння каверн, спеціальних досліджень у осіб із позалегеневим туберкульозом, тобто хворий не відповідає критеріям "вилікування" і "неефективне лікування".

3. Неефективне (невдача) лікування - реєструється тоді, коли хворий завершив повний курс антимікобактеріальної терапії, але бактеріовиділення не припинилося, каверни не загоїлися, а в хворих, що не виділяли МБТ і не мали деструкції, інфільтрація і туберкульозні вогнища не розсмокталися (чи останні не ущільнилися), тобто, не досягнуте вилікування після завершення основного курсу лікування.

4. Перерване лікування розцінюється тоді, коли перерва прийому протитуберкульозних препаратів складає 2 місяці і більше й основний курс антимікобактеріальної терапії не завершений. Якщо у хворого не наступило вилікування, то після перерви в лікуванні йому призначається повторний курс антимікобактеріальної терапії за схемою для хворих 2-ї категорії.

5. Продовжує лікування реєструється тоді, коли хворий ще не завершив лікування або вже завершив основний стандартизований курс лікування, але через його неефективність лікування продовжено.

6. Вибув/переведений - це хворі, що змінюють місце проживання, переведені в інший район і результати їхнього лікування невідомі.

7. Летальний результат - смерть хворого з будь-якої причини протягом основного курсу антимікобактеріальної терапії чи після неефективного лікування. Якщо смерть хворого настає після констатації вилікування туберкульозу, то цю смерть не зв'язують з туберкульозом.

Примітка. "Ефективне лікування" і "Завершене лікування" називають ще "Успішне лікування".

Ефективність лікування хворих IV категорії оцінюється так само, але оціночне дослідження патологічного матеріалу методом мазка і/або культури проводять на 15-му міс. і в кінці лікування, тобто на 18 - 20 міс.

VII. НАСЛІДКИ ТУБЕРКУЛЬОЗУ

До наслідків туберкульозу відносяться залишкові зміни після клінічного вилікування специфічного процесу та післяопераційних втручань в зв'язку з туберкульозом.

Залишкові зміни після вилікування від туберкульозу поділяються на великі і малі. Вони констатуються при досягненні клініко-рентгенологічної стабілізації після ефективної хіміотерапії або хірургічних втручань, а також при спонтанному вилікуванні від туберкульозу. Це контингент підвищеного ризику рецидиву або захворювання на туберкульоз. До нього відносяться особи, в яких встановлена наявність фіброзу рівної протяжності - індуратів, рубців (зірчастої, лінійної або іншої форми), що виникають на місці колишньої каверни або інших змін, великих вогнищ, кальцинатів у легенях і лімфатичних вузлах, плевропневмосклерозу, цирозу, бронхоектазів тощо. Ці зміни характеризують неактивний туберкульозний процес.

Формулювання діагнозу рекомендується в такій послідовності: характеристика клінічної форми, локалізація і поширеність, фаза процесу, метод підтвердження діагнозу (МБТ+ або МТБ-, ГІСТ+ або ГІСТ-), етап туберкульозного процесу у вигляді абревіатури з зазначенням дати його встановлення, ускладнення. Приклади формулювання діагнозу:

1. ВДТБ (22.06.99) верхніх часток легенів (дисемінований), Дестр+, МБТ+М+К+Резист0, ГІСТ0, легенева кровотеча. Кат1 Ког2(1999);

Тут помилкою лікаря є те, що при МБТ+М+К+ не проводилося дослідження резистентності МБТ.

2. ХТБ (12.01.99) верхньої частки правої легені (фіброзно-кавернозний), Дестр+, МБТ+М+К+Резист+(H,R,S)РезистII+(К,Eth,Amic,Zip), ГІСТ0, ДНII, Кат4Ког1(1999), правостороння верхня лобектомія (27.05.99), гостра легенево-серцева недостатність (28.05.99), смерть (29.05.99).

Тут помилкою лікарів є те, що хворому на хронічний туберкульоз не проведена антимікобактеріальна терапія за 4 категорією протягом 18 - 24 міс. й недолікований хворий із ДЕНII прооперований, що привело до ускладнення і смерті.

3. ВДТБ (12.06.99) міліарний туберкульоз легень, Дестр-, МБТ-М-К-, ГІСТ+, Кат1Ког3(1999), вибув із спостереження (13.10.99).

Тут помилкою лікаря є неправильний вибір когорти, оскільки у хворого туберкульоз діагностований 12.06.99 р., то він мав би зразу розпочати лікування і бути віднесений до другої когорти (Ког2), але лікар відніс хворого до когорти із запізненням - у III кварталі (Ког3). Можливо, у хворого туберкульоз діагностований у II кварталі, а лікування він розпочав у III кварталі. Це свідчить про відсутність співпраці лікаря і хворого, або незнання лікарем когорт.

Зміна діагнозу в результаті лікування. На сучасному рівні лікувальних можливостей виникає потреба своєчасного внесення змін діагнозу, особливо, коли при поступленні хворого мікроскопічно хворий був бактеріонегативний, а у процесі лікування - через 1,5 - 2 міс. прийшли позитивні результати культурального дослідження. Для тих, хто на факультативних засадах записуватиме клінічні форми і фази туберкульозного процесу, теж можлива їх зміна у процесі лікування. Зміна фази процесу може здійснюватись на будь-якому етапі спостереження за хворим в залежності від його стану. Зміна діагнозу (клінічної форми туберкульозу) рекомендується зразу після діагностування іншої клінічної форми туберкульозу.

Відносно хворих, що перенесли хірургічні втручання в зв'язку з туберкульозом легень, рекомендується:

а) особам, у яких після операції в легенях не залишилось ніяких змін туберкульозного характеру, слід ставити діагноз "Стан після оперативного втручання (вказати характер і дату втручання) в зв'язку з тією або іншою формою туберкульозу";

б) коли в легеневій тканині, що залишилась чи знаходиться в колабованому стані, або в іншому органі, збереглися ті чи інші туберкульозні зміни, враховується діагностована форма туберкульозу. Крім того, вказується характер оперативного втручання у зв'язку з туберкульозом.

Таким чином, зазначена клінічна класифікація туберкульозу дозволяє дійти до єдиних поглядів, понять і взаєморозуміння між фахівцями світового співтовариства з різних країн. Оскільки ця класифікація включає повний цикл спостереження за хворим "Діагностування туберкульозу із зазначенням методів його підтвердження - вибір категорії лікування - вибір диспансерної категорії - запис ефективності і наслідків лікування", то це складатиме повне враження про хворого.

ІНСТРУКЦІЯ
про групування диспансерних контингентів протитуберкульозних закладів та її застосування

1. Загальні положення

Диспансерне групування контингентів протитуберкульозних диспансерів засновано на лікувально-епідеміологічному принципі. Воно поєднує міжнародний принцип групування хворих на туберкульоз різних локалізацій, рекомендований ВООЗ, та методику лікування і диспансеризацію контингентів протитуберкульозних диспансерів за технологіями, які існують в Україні. Згідно нового групування, весь контингент протитуберкульозних диспансерів поділено на 5 категорій. До перших 4-х категорій віднесено хворих на активний туберкульоз різних локалізацій, згідно принципам, встановленим ВООЗ. До 5-ї категорії віднесено усі групи осіб, які вилікувані від туберкульозу або становлять групу ризику на захворювання туберкульозом, чи його рецидиву. У 5-й категорії збережено повністю весь контингент протитуберкульозних диспансерів (який зараз існує) з неактивними посттуберкульозними змінами та ризиком захворювання туберкульозом. Строки їх спостереження, в основному, залишилися такими ж, якими були раніше.

Поділ хворих з активним туберкульозом на категорії проведено за методикою, рекомендованою ВООЗ, але адаптованої до існуючої класифікації туберкульозу в Україні.

До 1-ї категорії відносяться хворі на вперше діагностований туберкульоз різних локалізацій з бактеріовиділенням (ВДТБ МБТ+), а також хворі з іншими (тяжкими та розповсюдженими) формами захворювання різних локалізацій без бактеріовиділення (ВДТБ МБТ-): міліарним, дисемінованим туберкульозом, менінгітом, плевритом (з важким перебігом), туберкульозним перикардитом, перитонітом, туберкульозом кишок, туберкульозом хребта з неврологічними ускладненнями, урогенітальним туберкульозом.

Під розповсюдженим процесом слід розуміти поширення процесу понад двох сегментів легень чи двох і більше органів. До важких процесів туберкульозу (при відсутності бактеріовиділення) слід віднести такий перебіг коли є виражена туберкульозна інтоксикація, яка супроводиться фебрильною температурою, визначаються деструкції в легенях, є загроза життю хворого. Граничний строк лікування хворих у 1-й категорії2 роки.

До 2-ї категорії відносяться хворі з рецидивом туберкульозу різної локалізації з бактеріовиділенням (РТБ МБТ+), та без бактеріовиділення (РТБ МБТ-), а також з вперше діагностованим туберкульозом різної локалізації неефективно лікованим, з бактеріовиділенням (ВДТБ НЛ МБТ+) та без бактеріовиділення (ВДТБ НЛ МБТ-), хворі з перерваним лікуванням більше ніж на 2 місяці (з бактеріовиділенням та без бактеріовиділення). Граничний строк лікування хворих у 2-й категорії 2 роки.

За дефініцією ВООЗ до рецидивів відносяться тільки ті хворі, які виділяють МБТ. У новому групуванні контингентів до 2-ї категорії зараховують також хворих з рецидивами туберкульозу, які не виділяють МБТ. Тобто 2 категорія хворих складається із 3 груп: рецидивів, уперше виявлених не ефективно лікованих та недисциплінованих хворих, що перервали прийом протитуберкульозних препаратів більш ніж на 2 місяці. З названих груп хворих стандартні режими лікування можна застосовувати тільки у частини з них, а саме: у тих, у кого збереглася чутливість МБТ до протитуберкульозних препаратів. Найбільш складними для лікування є ті хворі, у яких немає ефекту у зв'язку з полірезистентністю МБТ, чи з великими руйнуваннями в легенях (казеозна пневмонія, полікавернозний процес, гігантські порожнини розпаду). У цієї групи хворих необхідно застосовувати індивідуалізовані режими лікування. Граничний строк лікування хворих у 2-й категорії 2 роки.

До 3-ї категорії відносяться хворі з вперше діагностованим туберкульозом без бактеріовиділення, з обмеженим процесом у легенях (з ураженням не більше двох сегментів) - та позалегеневим туберкульозом, який не віднесено до 1-ї категорії; а також діти з туберкульозною інтоксикацією (ТІ) та туберкульозом внутрішньогрудних лімфатичних вузлів або первинним туберкульозним комплексом у фазі кальцинації при збереженні активності процесу.

Найбільш істотним доповненням у запропонованому угрупованні є віднесення до 3-ї категорії дітей з туберкульозною інтоксикацією. При статистичному обліку ці діти будуть заноситися до рубрики "Туберкульоз не встановленої локалізації". Граничний термін лікування хворих у 3-й категорії 2 роки.

До 4-ї категорії відносяться хворі з хронічним туберкульозом різної локалізації з бактеріовиділенням та без бактеріовиділення. Граничний строк лікування хворих у 4-й категорії не обмежений.

У кожній категорії слід маркірувати такі ознаки: когорти, наявність або відсутність бактеріовиділення, а при виявленні МБТ позначати наявність або відсутність медикаментозної резистентності. Якщо хворі виділяють резистентні МБТ, то необхідно вказати варіанти їхньої резистентності, що важливо для призначення адекватного режиму лікування.

Відповідно до установки ВООЗ, хворі туберкульозом 1, 2, 3 і 4-й категорій повинні лікуватися, а не спостерігатися. Уперше виявлені хворі туберкульозом, що закінчили ефективно основний курс лікування, вибувають з категорії після його закінчення і переводяться до 5-ї категорії, яка призначена для осіб з ризиком захворювання туберкульозом і його рецидивом (група 5.1). Після завершення основного курсу хіміотерапії і оцінки його результату, як вилікування, пацієнта слід зразу перевести до 5 категорії. Якщо хворі на туберкульоз вилікувані за один курс (6 - 9 місяців) або 2 курси (12 - 18 місяців) стандартної терапії, то не треба їх спостерігати у категорії для активного туберкульозу до граничного строку - 2-х років.

До 5-ї категорії відносять осіб, які вилікувалися від туберкульозу, а також віднесених до групи ризику захворювання на туберкульоз. Тобто 5 категорія охоплює осіб з ризиком захворювання на туберкульоз або його рецидиву.

До групи 5.1 відносяться особи із залишковими змінами після вилікування туберкульозу (ЗЗТБ) різної локалізації. Терміни диспансерного спостереження залежать від розміру залишкових змін. Особи з малими залишковими змінами спостерігаються 3 роки, з великими - 10 років. Діти і підлітки із залишковими змінами після вилікування туберкульозу спостерігаються до 18-річного віку. Осіб з великими туберкульомами (розміром більше 4 см), поширеним цирозом легень слід спостерігати довічно.

Група 5.2 - це особи, які мають контакт з хворими на туберкульоз, що виділяють МБТ, а також із хворими туберкульозом тваринами. До цієї групи відносяться діти молодшого віку, що контактують із хворими активним туберкульозом, які не виділяють МБТ, а також діти, батьки яких контактують із тваринами, інфікованими туберкульозом.

Осіб цієї групи слід спостерігати протягом усього часу контакту з бактеріовиділювачами (дітей і підлітків також із хворими активним туберкульозом, що не виділяють МБТ) чи з хворими туберкульозом сільськогосподарських тварин. Після припинення контакту (смерті чи вибуття хворого, що виділяє МБТ) спостереження продовжується протягом року.

До групи 5.3 відносяться дорослі особи з туберкульозними змінами із невизначеною активністю процесу. Термін спостереження в цій групі 3 місяці. За цей час слід провести ретельне обстеження: багаторазове дослідження матеріалу методом мікроскопії на МБТ та посіву на живильне середовище. При необхідності провести курс пробної протитуберкульозної терапії з оцінкою її результатів у динаміці.

До групи 5.4 відносяться діти та підлітки, що інфіковані туберкульозом, з груп ризику (віраж туберкулінових проб, гіперергічна реакція на туберкулін, наростання туберкулінової чутливості на 6 мм за рік, а також діти із хронічними соматичними захворюваннями). Термін їхнього спостереження 1 - 2 роки. До цієї групи відносяться також діти, що не були щеплені БЦЖ у період новонародженості та з післявакцинальними ускладненнями БЦЖ. Термін їхнього спостереження 1 - 2 роки.

До групи 5.5 відносяться діти та підлітки, у яких необхідно уточнити етіологію чутливості до туберкуліну (післявакцинальна чи інфекційна алергія), або характер змін у легенях та інших локалізацій з метою диференціальної діагностики, а також з туберкульозними змінами в органах дихання невизначеної активності. Термін їх спостереження у групі 6 місяців.

2. Визначення термінів та основні питання диспансерної тактики

Згідно Закону України "Про боротьбу з туберкульозом" від 05.07.2001 р. N 2586-III, сформульовані такі поняття щодо туберкульозної інфекції:

- хворий на активну форму туберкульозу - особа з вираженими проявами туберкульозу, підтвердженими клінічними, лабораторними та рентгенологічними дослідженнями;

- хворий на туберкульоз у стані ремісії - особа з неактивними залишковими проявами туберкульозу, яка не несе загрози інфікування контактних осіб, але потребує медичного нагляду;

- хворий на заразну форму туберкульозу - хворий на активну форму туберкульозу, у виділеннях якого виявлено мікобактерії туберкульозу, і такий хворий є джерелом інфекції для осіб, які з ним контактують.

Диспансеризації підлягають хворі на туберкульоз з активним процесом і з неактивними залишковими посттуберкульозними змінами. Але хворих з активним туберкульозним процесом необхідно безперервно лікувати, а особи, вилікувані від туберкульозу, підлягають диспансерному спостереженню з метою проведення необхідних заходів щодо профілактики та своєчасного виявлення повторного захворювання.

Визначення випадку

Новий випадок (вперше діагностований):

1. пацієнти, які раніше ніколи не розглядалися як туберкульозні хворі;

2. пацієнти, які приймали протитуберкульозні препарати менш одного місяця і не були зареєстровані як хворі на туберкульоз.

Рецидив - спалах туберкульозу у осіб, які раніше хворіли на туберкульоз, лікувалися і одужали від нього.

Загострення - спалах туберкульозного процесу, що виник після ефективного лікування в період до завершення основного курсу лікування.

Хронічний туберкульоз - позначає такий туберкульоз, який після завершення повного повторного курсу терапії (або кількох курсів лікування, в тому числі і хірургічного втручання) через 2 роки залишиться активним.

Категорія хворих - це група хворих, які об'єднанні за певним принципом. За рекомендаціями ВООЗ усі хворі на туберкульоз поділені за такими ознаками: локалізації туберкульозного процесу, поширеності та важкості перебігу захворювання, результатів дослідження матеріалу на наявність МБТ, раніше проведеної протитуберкульозної терапії. За рекомендаціями ВООЗ виділено 4 категорії хворих.

Когорта - це згрупована сукупність людей, які спостерігаються протягом певного часу. Згідно рекомендаціям ВООЗ, когорти хворих на туберкульоз легень формуються протягом кожного кварталу календарного року.

2.2. Оцінка ефективності лікування

Ефективність лікування хворих оцінюється за результатами когортного аналізу.

2.2.1. Ефективне лікування:

1.1. Вилікування - завершено повний курс лікування (у тому числі за показаннями, хірургічного), в результаті якого припинилося бактеріовиділення, загоїлися каверни, розсмокталася інфільтрація і туберкульозні вогнища (чи останні ущільнилися).

2.2.1.2. Припинення бактеріовиділення - встановлюється після завершення повного курсу лікування, якщо бактеріовиділення припинилося (підтверджене методом мікроскопії і культурально не менше ніж дворазовим дослідженням), але деструкції (каверни) не загоїлися.

2.2.2. Завершене лікування - проведено повний основний курс антимікобактеріальної терапії (у тому числі за показаннями, хірургічного втручання), але немає доказів, що лікування привело до вилікування або відсутні відомості про дослідження матеріалу на визначення МБТ, немає гомографічного підтвердження загоєння каверн, спеціальних досліджень у осіб із позалегеневим туберкульозом, тобто хворий не відповідає критеріям "вилікування" і "неефективне лікування".

2.2.3. Невдале лікування

2.2.3.1. Вперше виявлені хворі, у яких бактеріоскопічне дослідження дає позитивний результат через 5 місяців лікування і більше.

2.2.3.2. Хворі, які перервали лікування більш, ніж на 2 місяці до вичерпання 5-місячного строку хіміотерапії і які мали позитивний результат бактеріоскопії при останньому дослідженні.

2.2.3.3. Хворі, у яких на початку лікування бактеріоскопія була негативною, однак, за результатами досліджень на 2-му місяці лікування, бактеріоскопія дала позитивний результат.

2.2.4. Перерване лікування - пацієнт, який почав знову лікування після перерви більш, ніж 2 місяці, незалежно від того, чи залишилася бактеріоскопія позитивною, чи дала негативний результат. Після перерви в лікуванні хворому призначається повторний курс антимікобактеріальної терапії за схемою для хворих 2-ї категорії.

2.2.5. Продовжене лікування реєструється тоді, коли хворий ще не завершив лікування або вже завершив основний стандартизований курс лікування, але через його неефективність лікування продовжено.

2.2.6. Вибув/переведений - це хворі, що змінюють місце проживання, переведені в інший район і результати їхнього лікування невідомі.

2.2.7. Летальний результат - смерть хворого з будь-якої причини протягом основного курсу антимікобактеріальної терапії чи після неефективного лікування. Якщо смерть хворого настає після констатації вилікування туберкульозу, то цю смерть не зв'язують з туберкульозом.

"Ефективне лікування" і "Завершене лікування" називають ще "Успішне лікування". Ефективність лікування хворих 4-ї категорії оцінюється так само, але оціночне дослідження патологічного матеріалу методом мазка і/або культури проводять на 15-му міс. і в кінці лікування, тобто на 18 - 20 міс.

Клінічне вилікування - це стійке загоєння туберкульозного процесу, підтверджене довгостроковим спостереженням. Воно встановлюються із врахуванням двох основних ознак: а) розміру залишкових змін; б) наявності важких супутніх захворювань.

3. Бактеріовиділювачі

3.1. На облік, як бактеріовиділювачів, беруть хворих з вперше діагностованим туберкульозом, у яких виявлені МБТ, чи тих, що знаходяться на обліку протитуберкульозного закладу:

3.1.1. виявлені будь-яким методом дослідження, навіть одноразово, при наявності клініко-рентгенологічних даних, які свідчать про явну активність туберкульозного процесу, а також у хворих зі згасаючим активним туберкульозом чи з невизначеною активністю;

3.1.2. виявлені дворазово будь-яким методом навіть при відсутності рентгенологічних туберкульозних змін в легенях або при наявності клініко-рентгенологічно неактивного туберкульозного процесу.

Джерелом бактеріовиділення в цих випадках може бути туберкульозний ендобронхіт, прорив казеозного лімфатичного вузла у просвіт бронха, розпад невеликого вогнища, яке неможливо визначити рентгенологічним методом.

3.2. Одноразове виявлення МБТ у осіб з контингенту 5-ї категорії диспансерного спостереження при відсутності одночасно клініко-рентгенологічної симптоматики, що підтверджує реактивацію туберкульозу, вимагає заглибленого клініко-рентгенологічного, лабораторного й інструментального обстеження, з метою встановлення джерела бактеріовиділення і наявності активного туберкульозу. З метою встановлення бактеріовиділення чи його відсутності кожного хворого слід комплексно обстежити: дослідити мокротиння (промивної рідини бронхів, трахеї, шлунку) не менш двох разів методом бактеріоскопії, зробити триразовий посів матеріалу перед початком лікування у вперше діагностованих хворих, при загостреннях і рецидивах процесу, а в період лікування хіміопрепаратами - після дводенної перерви в їх застосуванні. Обстеження повинно повторюватися в процесі лікування щомісяця до зникнення МБТ, підтвердженого не менше, ніж двома послідовними негативними бактеріоскопічними і культуральними дослідженнями протягом 2 - 3 місяців і загоєння порожнини розпаду, підтвердженого томографічно. Далі зазначені дослідження проводяться 1 раз у 2 - 3 міс. до закінчення основного курсу хіміотерапії.

Примітка. Одноразове бактеріовиділення: а) у осіб, які не взяті на облік протитуберкульозних диспансерів, коли мікобактерії туберкульозу виявляють вперше в одному з 3 - 4 досліджень методами бактеріоскопії чи посіву, застосованих послідовно протягом 3 - 4 днів, б) у контингенту 5 категорії, коли МБТ виявляють після багаторазових негативних обстежень у попередні роки і повторних (3 - 4) негативних досліджень слідом за виявленням МБТ.

3.3. Зняття хворих з обліку бактеріовиділювачів припустимо лише при затиханні процесу, в результаті ефективно проведеного основного курсу хіміотерапії чи після успішної операції, але не раніше ніж через 6 місяців після припинення бактеріовиділення.

3.4. Затримка бактеріовиділювачів на епідеміологічному обліку після зникнення мікобактерій туберкульозу ще на 6 місяців понад зазначений вище термін показана при:

3.4.1. неповноцінно проведеному лікуванні;

3.4.2. наявності обтяжливих факторів;

3.4.3. при сприятливому результаті лікування хронічних деструктивних процесів з утворенням щільних вогнищ, циротичних змін (у тому числі після колапсохірургічних втручань).

3.5. Хворі фіброзно-кавернозним туберкульозом повинні знаходитися тільки в групі бактеріовиділювачів. При сприятливому результаті лікування фіброзно-кавернозного туберкульозу діагноз змінюється на іншій (циротичний, дисемінований, вогнищевий тощо) з переводом хворого в групу 5.1 та одночасним зняттям з епідеміологічного обліку.

При трансформації хронічного деструктивного туберкульозу в циротичний, утворенні санованих чи заповнених порожнин (в тому числі після торакопластики і кавернотомії), хворі знімаються з епідеміологічного обліку через 1 рік з моменту зникнення МБТ і досягнення клініко-рентгенологічної стабілізації процесу. При відсутності можливості довести факт припинення бактеріовиділення бактеріологічними дослідженнями у хворих із залишковими порожнинами ці особи з обліку бактеріовиділювачів не знімаються і підлягають спостереженню у 4-й категорії (без обмеження строків спостереження).

3.6. З числа хворих із позалегеневими формами туберкульозу до бактеріовиділювачів зараховуються особи, у яких МБТ виявляються у виділеннях із нориць, сечі чи менструальної крові.

3.7. Хворі, у яких до і після хірургічної операції мікобактерії туберкульозу не виявлялися, але при посіві резекційного матеріалу був отриманий ріст МБТ, не враховуються як бактеріовиділювачі. Дане положення поширюється і на хворих, у яких МБТ виявляються тільки при посіві матеріалу, отриманого при пункції осумкованої емпієми, лімфатичних вузлів тощо.

3.8. Питання про узяття хворих на облік бактеріовиділювачів і знятті їх з цього обліку вирішує дільничний лікар-фтизіатр разом із завідувачем відділення чи головним лікарем (чи його заступником по лікувальній частині) протитуберкульозного диспансеру. Зняття з епідемічного обліку хворих з позалегеневим туберкульозом здійснюється за консультацією із відповідними фахівцями при затиханні туберкульозного процесу і зникненні МБТ.

3.9. Епідеміологічне вогнище спостерігається тим диспансером, де хворий фактично проживає, з узяттям на облік по IV групі контактуючих з ним осіб та здійсненням відповідних оздоровчих заходів (включаючи заключну дезінфекцію).

3.10. При встановленні діагнозу мікобактеріозу (на основі не менш чим дворазовим виявленням атипових мікобактерій), хворі спостерігаються і лікуються в протитуберкульозному диспансері. Але обліку, як хворі на туберкульоз, не підлягають.

4. Стабілізація процесу - відображає загоєння специфічного процесу, характеризується тими ж ознаками, що й ущухання хвороби, але при відсутності подальшої позитивної динаміки залишкових змін, котра встановлюється при порівнянні рентгено-томографічних даних з інтервалом в 3 - 6 місяців.

5. Залишкові зміни - це щільні і кальциновані вогнища і фокуси різного розміру, фіброзно-рубцеві і циротичні зміни (у тому числі з залишковими санованими порожнинами), плевральні нашарування, післяопераційні зміни в легенях і плеврі.

В залежності від розміру, характеру та поширеності залишкових змін, а також потенційної загрози виникнення рецидиву необхідно розрізняти малі і великі залишкові зміни.

6. Основний курс хіміотерапії - тривале, безперервне, комбіноване лікування антибактеріальними препаратами хворих на туберкульоз, розраховане на вилікування захворювання. Мінімальній термін основного курсу при ефективному лікуванні хворих на туберкульоз при відсутності мікобактерій туберкульозу і деструкції становить не менш 6 місяців. У хворих з деструктивним туберкульозом легень і бактеріовиділенням основний курс протитуберкульозної терапії в середньому коливається в межах 6 - 9 місяців.

Для кожної категорії хворих на туберкульоз розроблені стандартні режими хіміотерапії, які дещо відрізняються за методикою ВООЗ та існуючими в Україні. Основне принципове розходження стосується тривалості інтенсивної, підтримуючої фаз та основного курсу лікування. При застосуванні стандартів лікування за ВООЗ у хворих, які виділяють МБТ, основним критерієм тривалості інтенсивної фази та основного курсу лікування є термін припинення бактеріовиділення. У вітчизняних режимах хіміотерапії хворих на деструктивний туберкульоз легень тривалість інтенсивної, підтримуючої фаз та основний курс лікування залежать не тільки від терміну припинення бактеріовиділення, а і часу загоєння деструкцій.

Хворих 1-ї категорії слід обов'язково госпіталізувати у стаціонар для лікування до припинення бактеріовиділення, а, при можливості, до загоєння деструкцій в легенях. В амбулаторних умовах або санаторії антимікобактеріальна терапія продовжується за стандартними методиками, з метою завершення основного курсу лікування, який був розпочатий у стаціонарі. Стандартний курс лікування єдиний і не залежить від місця його проведення (стаціонару, санаторію, амбулаторії). Основна мета лікування - повноцінне його завершення.

Стандартний курс лікування проводять 4 - 5 препаратами - ізоніазид, рифампіцин, піразинамід, етамбутол і (або) стрептоміцин в перші 3 - 4 місяці щоденно, або щоденно та інтермітуюче (через день), застосовують переважно 4 препарати за один день (стрептоміцин використовують лише в перші 2 місяці). В наступні 3 місяці застосовують поєднання 3-х або 2-х з них, переважно ізоніазид або рифампіцин щоденно або інтермітуюче. Кількість препаратів, котрі застосовують, залежить від характеру і динаміки процесу. Загальний курс лікування становить 6 - 7 місяців. Варіанти основних режимів хіміотерапії представлені у вигляді формул:

2HRZS(E) 2HRZ₃E₃ 3HRZ₃;

2HRZS(E) 2HRZ₃E₃ 3H₃R₃Z₃;

2HRSZ₃E₃ 2HRZ₃E₃ 3HRZ₃;

2HRSZ₃E₃ 2HRZ₃E₃ 3H₃R₃Z₃;

2HRZS(E) 1HRZ₃E₃ 3HR;

2HRZS(E) 1HRZ₃E₃ 3H₃R₃. 

Хворим 2-ї категорії з чутливими МБТ до антимікобактеріальних препаратів призначається стандартна антибактеріальна терапія. У хворих із хіміорезистентними МБТ та раніше не ефективно лікованих застосовуються індивідуалізовані режими антимікобактеріальної терапії.

При стандартному лікуванні: у перші 2 місяці застосовується щоденно 5 протитуберкульозних препаратів - ізоніазид, рифампіцин, піразинамід, стрептоміцин і етамбутол. На 3-му місяці - 4 з них, крім стрептоміцину. В наступні 5 місяців - 3 із них, в основному ізоніазид і рифампіцин (в поєднанні з етамбутолом або піразинамідом) щоденно чи інтермітуюче. Основний курс лікування становить 8 місяців. Стандартні режими лікування представлені у вигляді формули: 2HRZSE 1HRZE 5HRE(Z); 2HRZSE 1HRZE 5H₃R₃E₃(Z₃). 

Нестандартний режим лікування у хворих з рецидивом туберкульозу застосовується при затримці часу припинення бактеріовиділення. В цьому разі подовжується інтенсивна фаза лікування: 2HRZSE 2-4HRZE 5HRE(Z)

У хворих з медикаментозною резистентністю МБТ застосовуються індивідуалізовані режими лікування. Основним їх принципом є використання в режимі лікування не менше 3-х препаратів, до яких збереглася чутливість МБТ.

При відсутності ефекту від антибактеріальної терапії по показанням застосовується хірургічний метод лікування.

У хворих 3-ї категорії протягом перших 2 місяців застосовують щоденно ізоніазид, рифампіцин та піразинамід. В наступні 4 місяці використовують 2 - 3 препарати, як правило, ізоніазид і рифампіцин або ізоніазид, рифампіцин і піразинамід (етамбутол) щоденно або інтермітуюче. Основний курс лікування становить 6 місяців. Варіанти режимів лікування представлені у вигляді формул:

2HRZ4HR;

2HRZ 4H₃R₃;

2HRZ 4HRZ(E);

2HRZ 4H₃R₃Z₃(E₃).

У хворих 4-ї категорії з чутливими МБТ лікування проводиться аналогічно контингенту з рецидивами туберкульозу легень, але більш тривалий строк - до 10 - 12 місяців. У хворих з резистентними МБТ до протитуберкульозних препаратів призначаються індивідуалізовані режими антимікобактеріальної терапії в залежності від профілю їх резистентності. Протягом перших 4 - 6 місяців використовують комбінації від 4 до 6 резервних і основних препаратів щоденно та інтермітуюче із застосуванням за один день не менше 4 препаратів, до яких МБТ чутливі. В подальшому, особливо при припиненні бактеріовиділення, інтенсивність хіміотерапії поступово зменшують. Основний курс лікування коливається від 12 до 18 місяців.

При відсутності стійкості до протитуберкульозних препаратів найчастіше застосовують:

2HRZSE 4HRZE 6HRE(Z)

2HRZSE 4HRZE 6H₃R₃E₃(Z₃).

При стійкості МБТ до 1 - 2-х або більшої кількості основних препаратів ці ліки замінюють у вище приведеному режимі хіміотерапії на резервні препарати.

При стійкості до ізоніазиду його замінюють в першу чергу на етіонамід (протіонамід), або препарат із групи фторхінолонів (офлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин тощо); можливо і застосування ізоніазиду, але в інтермітуючому режимі і в сполученні з не менш 3-ма препаратами, до яких збереглася чутливість МБТ.

При резистентності до рифампіцину його замінюють на препарат фторхінолонової групи, етіонамід (протіонамід) або інші резервні препарати.

При стійкості МБТ до стрептоміцину замість нього застосовують канаміцин або амікацин, а при резистентності і до стрептоміцину і до канаміцину їх замінюють капреоміцином.

Приклади режимів хіміотерапії при стійкості до 2 - 3 - 4 препаратів: 

Стійкість до HR:

3S(K)EZQEt 3EZQEt 6E(E₃)Z(Z₃)QEt(Et₃)

Стійкість до HRS:

3K(A)EZQEt 3EZQEt 6E(E₃)Z(Z₃)QEt(Et₃)

Стійкість до HRSE:

3K(A)ZQEtCs(Cla) 3ZQEtCs(Cla) 6Z₃QE₃tCs₃

При неефективному терапевтичному лікуванні можливе хірургічне втручання.

7. До обтяжуючих факторів відносяться несприятливі умови побуту, хронічні супутні захворювання (алкоголізм, наркоманія, психічні захворювання, цукровий діабет - середня і важка форми, виразкова хвороба шлунку і дванадцятипалої кишки, гострі і хронічні запальні захворювання легень), цитостатична, променева і тривала стероїдна терапія, а також фізіологічний стан, що послаблює опірність організму.

8. Технологія диспансерного спостереження за дорослими, дітьми та підлітками, що підлягають диспансеризації у лікаря-фтизіатра наведена у додатку 1.

9. Обсяги обстеження контингентів дорослих, які знаходяться на диспансерному обліку в лікаря-фтизіатра наведено у додатку 2.

10. Обсяги обстеження контингентів дітей і підлітків, які знаходяться на диспансерному обліку у лікаря-фтизіатра наведено у додатку 3.

11. Характеристика залишкових змін після перенесеного туберкульозу органів дихання наведена у додатку 4.

Технологія диспансерного спостереження за особами, що підлягають диспансеризації у лікаря-фтизіатра